Medicare และ Medicaid คืออะไร?

Medicare และ Medicaid เป็นโครงการของรัฐบาลสองโครงการที่ให้บริการทางการแพทย์และบริการอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพแก่บุคคลเฉพาะในสหรัฐอเมริกา Medicaid เป็นโครงการสวัสดิการสังคมหรือการคุ้มครองทางสังคมในขณะที่ Medicare เป็นโครงการประกันสังคม

ประธานาธิบดีลินดอนบีจอห์นสันสร้างทั้ง Medicare และ Medicaid เมื่อเขาลงนามแก้ไขพระราชบัญญัติประกันสังคมเมื่อวันที่ 30 กรกฎาคม 2508

สองโปรแกรมที่ช่วยให้ผู้คนจ่ายค่ารักษาพยาบาลนั้นแตกต่างกัน ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) ซึ่งเป็นแผนกหนึ่งของกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ (HHS) ของสหรัฐอเมริกาดูแลทั้งสองอย่าง

ข้อมูลเกี่ยวกับ Medicaid แสดงให้เห็นว่าให้บริการประมาณ 64.5 ล้านคน ณ เดือนพฤศจิกายน 2019

Medicare ให้ทุนสนับสนุนค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพของผู้ลงทะเบียนมากกว่า 58 ล้านคนตามตัวเลขล่าสุด

Medicaid, Medicare, โครงการประกันสุขภาพเด็ก (CHIP) และเงินอุดหนุนด้านการประกันสุขภาพอื่น ๆ คิดเป็น 26% ของงบประมาณของรัฐบาลกลางปี ​​2017 ตามข้อมูลของ Center on Budget and Policy Priorities

CMS รายงานว่าประมาณ 90% ของประชากรสหรัฐมีประกันสุขภาพในปี 2018

จากการสำรวจสำมะโนประชากรของสหรัฐอเมริกาในปี 2017 ประชากร 67.2% มีประกันส่วนตัวในขณะที่ 37.7 เปอร์เซ็นต์ได้รับความคุ้มครองสุขภาพจากรัฐบาล

Medicaid คืออะไร?

Medicaid เป็นโครงการบริการด้านสุขภาพและการแพทย์ที่ผ่านการทดสอบแล้วสำหรับครัวเรือนที่มีรายได้น้อยและมีทรัพยากรน้อย บุคคลต้องมีคุณสมบัติตรงตามเกณฑ์ที่กำหนด เกณฑ์เหล่านี้แตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ

หน่วยงานของรัฐบาลกลางดูแล Medicaid เป็นหลัก แต่แต่ละรัฐมีหน้าที่รับผิดชอบ:

• การสร้างมาตรฐานคุณสมบัติ
• การตัดสินใจประเภทบริการจำนวนระยะเวลาและขอบเขต
• การกำหนดอัตราการชำระค่าบริการ
• การจัดการโปรแกรม

หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อช่วยแนะนำคุณผ่านโลกแห่งการประกันสุขภาพที่ซับซ้อนโปรดไปที่ศูนย์ Medicare ของเรา

บริการภายใต้ Medicaid

แต่ละรัฐเป็นผู้ตัดสินใจขั้นสุดท้ายเกี่ยวกับสิ่งที่แผน Medicaid ของตนให้ไว้ อย่างไรก็ตามต้องเป็นไปตามข้อกำหนดของรัฐบาลกลางเพื่อรับเงินที่ตรงกันของรัฐบาลกลาง

ไม่ใช่ผู้ให้บริการประกันทุกรายที่ต้องยอมรับ Medicaid ผู้ใช้ต้องตรวจสอบความคุ้มครองก่อนรับการดูแลสุขภาพ

ผู้ที่ไม่มีประกันสุขภาพส่วนตัวสามารถขอความช่วยเหลือได้ที่ศูนย์สุขภาพที่มีคุณสมบัติเหมาะสมของรัฐบาลกลาง (FQHC) ศูนย์เหล่านี้ให้ความคุ้มครองในระดับที่เลื่อนขึ้นอยู่กับรายได้ของบุคคลนั้น ๆ

ข้อกำหนด FQHC ประกอบด้วย:

• การดูแลก่อนคลอด
• วัคซีนสำหรับเด็ก
• บริการแพทย์
• บริการพยาบาลสำหรับผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 21 ปีขึ้นไป
• บริการวางแผนครอบครัวและวัสดุสิ้นเปลือง
• บริการคลินิกสุขภาพในชนบท
• การดูแลสุขภาพที่บ้านสำหรับผู้ที่มีสิทธิ์ได้รับบริการพยาบาลที่มีทักษะ
• ห้องปฏิบัติการและบริการเอ็กซเรย์
• บริการผู้ปฏิบัติการพยาบาลเด็กและครอบครัว
• บริการพยาบาล - ผดุงครรภ์
• บริการ FQHC และบริการผู้ป่วยนอก
• การตรวจคัดกรองการวินิจฉัยและการรักษาในระยะแรกและเป็นระยะ (EPSDT) สำหรับอายุต่ำกว่า 21 ปี

รัฐอาจเลือกที่จะให้บริการเพิ่มเติมและยังคงได้รับเงินจับคู่ของรัฐบาลกลาง

บริการ Medicaid ทางเลือกที่ได้รับการอนุมัติมากที่สุด 34 รายการ ได้แก่ :

• บริการตรวจวินิจฉัย
• ยาที่กำหนดและอุปกรณ์เทียม
• บริการนักตรวจวัดสายตาและแว่นตา
• บริการพยาบาลสำหรับเด็กและผู้ใหญ่อายุต่ำกว่า 21 ปี
• บริการขนส่ง
• บริการฟื้นฟูและกายภาพบำบัด
• การดูแลทันตกรรม

สิทธิ์สำหรับ Medicaid

แต่ละรัฐกำหนดแนวทางการมีสิทธิ์ได้รับ Medicaid ของตนเอง โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อสนับสนุนผู้คนในครัวเรือนที่มีรายได้น้อย อย่างไรก็ตามข้อกำหนดคุณสมบัติอื่น ๆ เกี่ยวข้องกับ:

• สินทรัพย์
• อายุ
• สถานะการตั้งครรภ์
• สถานะความพิการ
• สัญชาติ

สำหรับรัฐที่จะได้รับเงินทุนสำหรับการจับคู่ของรัฐบาลกลางพวกเขาจะต้องให้บริการ Medicaid แก่บุคคลที่อยู่ในความต้องการบางประเภท

ตัวอย่างเช่นรัฐต้องให้ความคุ้มครองสำหรับบุคคลบางรายที่ได้รับเงินบำรุงรายได้ที่ได้รับความช่วยเหลือจากรัฐบาลกลางและกลุ่มที่คล้ายคลึงกันซึ่งไม่ได้รับการชำระเงินด้วยเงินสด

นอกจากนี้รัฐบาลกลางยังถือว่ากลุ่มอื่น ๆ บางกลุ่มเป็น“ ผู้ขัดสน” บุคคลในกลุ่มเหล่านี้จะต้องมีสิทธิ์ได้รับ Medicaid ด้วย

ได้แก่ :

• เด็กอายุต่ำกว่า 18 ปีที่มีรายได้ครัวเรือนอยู่ที่หรือต่ำกว่า 138% ของระดับความยากจนของรัฐบาลกลาง (FPL)
• ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์โดยมีรายได้ครัวเรือนต่ำกว่า 138% ของ FPL
• ผู้ที่ได้รับรายได้เสริมความปลอดภัย (SSI)
• ผู้ปกครองที่มีรายได้ซึ่งอยู่ภายใต้คุณสมบัติของรัฐที่จะได้รับความช่วยเหลือเป็นเงินสด

นอกจากนี้รัฐอาจเลือกที่จะให้ความครอบคลุมของ Medicaid แก่กลุ่มอื่น ๆ ที่มีการกำหนดชัดเจนน้อยกว่าซึ่งมีลักษณะบางประการดังกล่าวข้างต้น

กลุ่มเหล่านี้อาจรวมถึง:

• หญิงตั้งครรภ์เด็กและผู้ปกครองที่มีรายได้สูงกว่าขีด จำกัด ความคุ้มครองที่บังคับ
• ผู้ใหญ่และผู้สูงอายุบางคนที่มีรายได้น้อยและมีทรัพยากร จำกัด
• ผู้ที่อาศัยอยู่ในสถาบันและมีรายได้น้อย
• ผู้ใหญ่บางคนที่มีอายุมากสูญเสียการมองเห็นหรือทุพพลภาพอื่น ๆ และมีรายได้ต่ำกว่า FPL
• บุคคลที่ไม่มีบุตรที่มีความพิการและอยู่ใกล้ FPL
• “ ผู้ยากไร้ทางการแพทย์” ผู้ที่มีทรัพยากรสูงกว่าระดับสิทธิ์ที่รัฐกำหนดไว้

Medicaid ไม่ได้ให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์แก่ทุกคนที่มีรายได้น้อยและมีทรัพยากรน้อย

พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงปี 2555 ทำให้รัฐมีทางเลือกในการขยายความครอบคลุมของ Medicaid ในรัฐที่ไม่ได้ขยายโครงการของพวกเขากลุ่มที่มีความเสี่ยงหลายกลุ่มไม่มีสิทธิ์ได้รับ Medicaid

สิ่งเหล่านี้ ได้แก่ :

• ผู้ใหญ่อายุมากกว่า 21 ปีที่ไม่มีบุตรและกำลังตั้งครรภ์หรือทุพพลภาพ
• พ่อแม่ที่ทำงานมีรายได้ต่ำกว่า 44% ของ FPL
• ผู้ย้ายถิ่นฐานอย่างถูกกฎหมายใน 5 ปีแรกของการอาศัยอยู่ในสหรัฐอเมริกา

ใครเป็นคนจ่ายเงินให้กับ Medicaid?

Medicaid ไม่จ่ายเงินให้กับบุคคล แต่ส่งการชำระเงินโดยตรงไปยังผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ

รัฐชำระเงินเหล่านี้ตามข้อตกลงค่าธรรมเนียมสำหรับบริการหรือผ่านการเตรียมการชำระเงินล่วงหน้าเช่นองค์กรบำรุงสุขภาพ (HMO) จากนั้นรัฐบาลกลางจะคืนเงินให้แต่ละรัฐเป็นสัดส่วนร้อยละของค่าใช้จ่าย Medicaid ของตน

เปอร์เซ็นต์ความช่วยเหลือทางการแพทย์ของรัฐบาลกลาง (FMAP) นี้เปลี่ยนแปลงไปในแต่ละปีและขึ้นอยู่กับระดับรายได้เฉลี่ยต่อหัวของรัฐ

อัตราการชำระเงินคืนเริ่มต้นที่ 50% และถึง 77% ในปี 2020 รัฐที่ร่ำรวยกว่าจะได้รับส่วนแบ่งน้อยกว่ารัฐที่มีเงินน้อยกว่า

ในรัฐที่เลือกที่จะขยายความครอบคลุมภายใต้พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพงผู้ใหญ่และครอบครัวจำนวนมากขึ้นที่มีรายได้น้อยจะมีสิทธิ์ได้รับข้อกำหนดใหม่ที่อนุญาตให้ลงทะเบียนได้มากถึง 138% ของ FPL ในทางกลับกันรัฐบาลกลางครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการขยายตัวทั้งหมดในช่วง 3 ปีแรกและกว่า 90% ของค่าใช้จ่ายในอนาคต

Medicare คืออะไร?

Medicare เป็นโครงการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางที่ให้ทุนแก่โรงพยาบาลและการดูแลทางการแพทย์สำหรับผู้สูงอายุในสหรัฐอเมริกาคนพิการบางคนยังได้รับประโยชน์จาก Medicare

โปรแกรมประกอบด้วย:

• ส่วน A และส่วน B สำหรับโรงพยาบาลและประกันสุขภาพ
• ส่วน C และส่วน D ที่ให้ความยืดหยุ่นและยาตามใบสั่งแพทย์

Medicare ส่วน A

Medicare Part A หรือ Hospital Insurance (HI) ช่วยจ่ายค่ารักษาพยาบาลและบริการอื่น ๆ

ในโรงพยาบาลรวมถึง:

• มื้ออาหาร
• วัสดุสิ้นเปลือง
• การทดสอบ
• ห้องกึ่งส่วนตัว

นอกจากนี้ยังจ่ายสำหรับการดูแลสุขภาพที่บ้านเช่น:

• กายภาพบำบัด
• กิจกรรมบำบัด
• การบำบัดด้วยการพูด

อย่างไรก็ตามการบำบัดเหล่านี้ต้องเป็นแบบไม่เต็มเวลาและแพทย์จะต้องพิจารณาว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์

ส่วน A ยังครอบคลุมถึง:

• ดูแลในสถานพยาบาลที่มีทักษะ
• วอล์กเกอร์วีลแชร์และอุปกรณ์ทางการแพทย์อื่น ๆ สำหรับผู้สูงอายุและผู้ทุพพลภาพ

ภาษีเงินเดือนครอบคลุมค่าใช้จ่ายของส่วน A ดังนั้นจึงไม่บังคับให้ต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยรายเดือน ทุกคนที่ไม่ได้จ่ายภาษี Medicare เป็นเวลาอย่างน้อย 40 ไตรมาสจะต้องจ่ายเบี้ยประกันภัย

ในปี 2564 ผู้ที่จ่ายภาษีน้อยกว่า 30 ไตรมาสจะต้องจ่ายเบี้ยประกันภัย $ 471 เบี้ยประกันภัย $ 259 จะใช้กับผู้ที่ชำระเงิน 30–39 ไตรมาส

Medicare Part B

Medicare Part B หรือประกันสุขภาพผู้ป่วยนอกช่วยจ่ายค่าบริการเฉพาะ

บริการเหล่านี้ ได้แก่ :

• การไปพบแพทย์ที่จำเป็นทางการแพทย์
• การเยี่ยมผู้ป่วยนอกโรงพยาบาล
• ค่ารักษาพยาบาลที่บ้าน
• บริการสำหรับผู้สูงอายุและผู้ทุพพลภาพ
• บริการดูแลป้องกัน

ตัวอย่างเช่นส่วน B ครอบคลุม:

• อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทานเช่นไม้เท้าวอล์กเกอร์สกูตเตอร์และวีลแชร์
• บริการแพทย์และพยาบาล
• การฉีดวัคซีน
• การถ่ายเลือด
• การขนส่งรถพยาบาลบางส่วน
• ยากระตุ้นภูมิคุ้มกันหลังการปลูกถ่ายอวัยวะ
• เคมีบำบัด
• การรักษาด้วยฮอร์โมนบางชนิด
• อุปกรณ์เทียม
• แว่นตา

สำหรับส่วน B บุคคลจะต้อง:

• จ่ายเบี้ยประกันภัยรายเดือนซึ่งในปี 2564 อยู่ที่ 148.50 ดอลลาร์ต่อเดือน
• ได้รับการหักลดหย่อนรายปี 203 ดอลลาร์ต่อปีก่อนที่ Medicare จะให้เงินกับการรักษาใด ๆ

เบี้ยประกันภัยอาจสูงขึ้นโดยขึ้นอยู่กับรายได้ของบุคคลและผลประโยชน์ประกันสังคมในปัจจุบัน

หลังจากพบการหักลดหย่อนแล้วคนส่วนใหญ่ในแผน Medicare จะต้องจ่าย 20% ของค่าใช้จ่ายที่ Medicare อนุมัติสำหรับบริการแพทย์จำนวนมากการรักษาแบบผู้ป่วยนอกและอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ทนทาน

การลงทะเบียนในส่วน B เป็นไปโดยสมัครใจ

Medicare ส่วน C

Medicare Part C หรือที่เรียกว่า Medicare Advantage Plans หรือ Medicare + Choice ช่วยให้ผู้ใช้สามารถออกแบบแผนกำหนดเองที่เหมาะสมกับสถานการณ์ทางการแพทย์ได้อย่างใกล้ชิดมากขึ้น

แผนส่วน C มีทุกอย่างในส่วน A และส่วน B แต่อาจมีบริการเพิ่มเติมเช่นทันตกรรมการมองเห็นหรือการรักษาการได้ยิน

แผนเหล่านี้ขอให้ บริษัท ประกันเอกชนให้ความคุ้มครองบางส่วน อย่างไรก็ตามรายละเอียดของแต่ละแผนจะขึ้นอยู่กับโปรแกรมและคุณสมบัติของแต่ละคน

แผนประโยชน์บางอย่างร่วมมือกับ HMO หรือองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) เพื่อให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันหรือผู้เชี่ยวชาญ แผนอื่น ๆ มุ่งเน้นไปที่ผู้ที่มีความต้องการเฉพาะเช่นบุคคลที่เป็นโรคเบาหวาน

เมดิแคร์ส่วนง

แผนยาตามใบสั่งแพทย์นี้ได้รับการเพิ่มเติมในภายหลังในปี 2549 บริษัท ประกันเอกชนหลายแห่งบริหารส่วน D.

บริษัท เหล่านี้เสนอแผนราคาที่แตกต่างกันไปและครอบคลุมรายการยาที่แตกต่างกัน

ในการเข้าร่วมในส่วน D บุคคลจะต้องจ่ายค่าธรรมเนียมเพิ่มเติมที่เรียกว่าส่วน D รายได้ที่เกี่ยวข้องกับการปรับรายเดือนจำนวนเงิน ค่าธรรมเนียมขึ้นอยู่กับรายได้ของบุคคลนั้น ๆ

เช็คประกันสังคมของหลาย ๆ คนจะหักเบี้ยประกันภัย คนอื่น ๆ จะได้รับใบเรียกเก็บเงินโดยตรงจาก Medicare แทน

บริการที่ Medicare ไม่มีให้

หาก Medicare ไม่ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลหรือบริการบุคคลอาจต้องการใช้แผน Medigap เพื่อรับความคุ้มครองเพิ่มเติม

บริษัท เอกชนยังเสนอแผน Medigap Medigap อาจครอบคลุม:

• copayments
• การประกันเหรียญ
• หักลดหย่อน
• การดูแลนอกสหรัฐอเมริกา

หากบุคคลใดมีนโยบาย Medigap Medicare จะจ่ายเงินส่วนที่มีสิทธิ์ให้ก่อน หลังจากนั้น Medigap จะจ่ายส่วนที่เหลือให้

หากต้องการมีนโยบาย Medigap บุคคลต้องมีทั้ง Medicare Parts A และ B และจ่ายเบี้ยประกันรายเดือน

นโยบาย Medigap ไม่ครอบคลุมยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ซึ่งแผนส่วน D ครอบคลุม

ใครมีสิทธิ์ได้รับ Medicare?

บุคคลต้องเป็นหนึ่งในสิ่งต่อไปนี้จึงจะมีสิทธิ์ได้รับ Medicare:

• อายุมากกว่า 65 ปี
• อายุต่ำกว่า 65 ปีและอาศัยอยู่กับความพิการ
• อายุใด ๆ ที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายหรือไตวายถาวรจำเป็นต้องฟอกไตหรือปลูกถ่าย

พวกเขาจะต้อง:

• พลเมืองสหรัฐฯหรือผู้มีถิ่นที่อยู่ถาวรตามกฎหมายเป็นเวลา 5 ปีอย่างต่อเนื่อง
• มีสิทธิ์ได้รับผลประโยชน์ประกันสังคมโดยมีการจ่ายเงินสมทบอย่างน้อย 10 ปี

คุณสมบัติคู่

บางคนมีสิทธิ์ได้รับทั้ง Medicaid และ Medicare

ปัจจุบัน 12 ล้านคนมีความคุ้มครองทั้งสองประเภทรวมถึงผู้สูงอายุ 7.2 ล้านคนที่มีรายได้น้อยและ 4.8 ล้านคนที่อาศัยอยู่กับความพิการ บัญชีนี้มีมากกว่า 15% ของผู้ที่มีการลงทะเบียน Medicaid

ข้อกำหนดจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับรัฐของสหรัฐอเมริกาที่บุคคลนั้นอาศัยอยู่

ใครเป็นคนจ่ายค่า Medicare?

เงินทุนส่วนใหญ่สำหรับ Medicare มาจาก:

• ภาษีเงินเดือนภายใต้ Federal Insurance Contributions Act (FICA)
• พระราชบัญญัติการมีส่วนร่วมในการจ้างงานตนเอง (SECA)

โดยปกติลูกจ้างจ่ายภาษีครึ่งหนึ่งของภาษีส่วนนายจ้างจ่ายอีกครึ่งหนึ่ง เงินนี้เข้ากองทุนทรัสต์ที่รัฐบาลใช้ในการคืนเงินให้แพทย์โรงพยาบาลและ บริษัท ประกันเอกชน

เงินทุนเพิ่มเติมสำหรับบริการ Medicare มาจากเบี้ยประกันภัยการหักลดหย่อนการประกันเหรียญและการชำระเงินร่วมกัน